코로나19 자가 문진표

본 자가문진표는 응시자 본인 및 다른 응시자 등의 감염을 차단하기 위함입니다. 문진결과에 따라, 적절한 조치를 취할 예정이니 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

※ 필기시험, 면접시험 당일 반드시 제출해야 합니다.

문1. 최근 14일 동안 방문(여행 포함)한 국가가 있나요? (해당란에 "√" 표시)

[  ] 방문력 있음(국가명:	)         [  ] 방문력 없음

(기간:	)

문2. 최근 14일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오
(해당 없을시 문3으로)

[ ]발열감	[ ]오한	[ ]두통	[ ]인후통	[ ]콧물
[ ]기침	[ ]호흡곤란	[ ]구토	[ ]복통 또는 설사	[ ]그 밖의 증상 ( )

문3. 질병관리본부 또는 지자체 등으로부터 격리 대상자라는 통보를 받은 적이 있나요?

(해당란에 "√" 표시)

[  ]  예 (격리해제일 :            )         [  ]  아니오

문4. 기타 참고할 만한 사항이 있는 경우 서술하여 주십시오

ex) 선별진료소 검사 유무 및 검사 결과, 14일 이내 확진환자 동선 장소 방문 여부, 국내 집단발생 연관 여부 등

위 자가문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2022년      월     일

성명:                   (서명)