【붙임 1】  2022 입주공간 지원사업 <미닫이실험실> 추가 모집 지원신청서

2022년 입주공간 지원사업 <미닫이실험실> 추가 모집 지원신청서

※ 신청서는 1페이지 내로 작성해주시기 바랍니다.

신청개요	구분		□ 청년단체 □청년커뮤니티 (비법인) □청년기업
	단체명
	분야		대분류	※ <별지1> 참고하여 작성			소분류
	주활동지		서울특별시 ( ) 구
	성명(대표자명)
	생년월일
	연락처
	E-mail
	홈페이지/SNS
	1. 입주후 활동계획(요약)		※ 입주공간에서의 활동 내용을 간략하게 작성해주 주세요.(150자 이내)
	2.희망 입주공간 타입(㎡)		타입 종류		①8.82㎡ ②13.53㎡ ③15.6~15.86㎡ ④16.52㎡
			1순위		※ ①~⑤ 중 택1	2순위			※ ①~⑤ 중 택1
위와 같은 내용으로 2022 청년허브 입주공간 지원사업 <미닫이실험실>에 신청합니다. 2022년 월 일
대표자						(인) ※ 서명 첨부 필수

[필수1] 단체 기본 정보

※ 필요에 따라 양식을 늘려서 작성해주세요. 텍스트, 이미지, 사진, 웹링크 등 자유롭게 작성하시면 됩니다.

1. 단체를 소개해주세요.

단체명

단체형태

※ 고유번호증 또는 사업자등록증을 발급받은 경우 가지고 있다면 아래표를 작성해주세요.

단체명
주요 활동분야
설립일
단체 주소

구성시기

0000년 00월

※ 임의단체의 경우 설립일로 작성해주세요.

구성인원

전체 회원

명

상근자 수/

입주인원

명/     명

주요활동내용

※ 서울 외 지역 활동 시, 서울에서의 활동내용을 필수적으로 포함하여 작성해주세요.

활동 목표

①

②

2. 본인(대표) 및 구성원을 소개해주세요. ※ 참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요.

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

※ 주민등록상 주소 기입

역할·역량·

주요활동내용

※ 주민등록상 주소가 서울이 아닐 경우, 서울에서의 활동내용 필수적으로 포함하여 작성해주세요.

※ 활동 역할 및 지원사업 수행 시 담당역할 등

※ 개발, 디자인, 마케팅, 활동 경험, 자격증 등 지원사업 과정에서 활용할 수 있는 구성원들의 역량

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

역할·역량·

주요활동내용

성명

직위

생년월일

만 (    )세

연락처

Email

주소

역할·역량·

주요활동내용

3. 최근 3년간 공공부문 지원금 수혜현황을 알려주세요. (올해 신청/확정 내용 포함)

연도

기관명

지원사업명

내용

비고

[필수2] 활동 계획서

단체명
1. 활동을 시작하게 된 배경과 동기에 대해 작성해주세요. (개인적 차원이든 사회적 차원이든 좋습니다.)
2. 올해 활동 계획을 작성해주세요.
활동명	주요 내용	시기(월)
3. 미닫이실험실, 청년허브 공간을 활용한 활동 계획을 작성해주세요.
※ 입주공간 활용계획과 청년허브 내 공간 활용 계획 모두 작성해주세요. ※ 공간에서 진행하고자 하는 구체적인 프로그램이나 활동이 있다면 작성해주세요.
4. 올해 활동을 위해 협력, 자문, 네트워킹을 해보고 싶은 기관/단체나 전문가가 있다면 작성해 주세요.

[필수3] 개인정보수집·활용동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

1-1) [필수]

목적	2022 입주공간 지원사업 <미닫이실험실> 지원자 사업관리, 사업성과 조사 및 연구
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 연락처, 생년월일, 소속, 경력
기간	1) 신청자 – 선정완료까지 2) 최종선정자 – 사업종료 후 5년간

1-2) [선택]

목적	2022 입주공간 지원사업 <미닫이실험실> 외 청년허브 사업 안내 및 홍보
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 연락처
기간	동의일로부터 5년간

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1) [필수]

제공받는자	1) 신청자 – 선정평가위원 2) 최종선정자 – 선정평가위원, 서울시 성과평가기관, 연구용역업체
목적	선정평가, 청년허브 사업 평가 및 만족도 조사
항목	제출서류 기재된 개인정보	이름, 연락처, 생년월일, 소속, 경력
기간	1) 신청자 – 선정완료까지 2) 최종선정자 – 사업종료 후 5년간

2-2) [필수]

제공받는자	서울시 및 서울시 산하기관
목적	선정평가(중복수혜 및 제재사항 해당여부 확인)
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 생년월일
기간	선정완료까지

○ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다.  (단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

○ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공[필수]에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 동의 거부 시 지원서류 등    접수가 불가합니다.

귀하는 서울특별시 청년허브가 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?

1. 개인정보 수집 및 이용	1-1) 수집 및 이용[필수]
	1-2) 수집 및 이용[선택]
2. 개인정보의 제3자 제공	2-1) 제3자 제공[필수]
	2-2) 제3자 제공[필수]

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함.

2022년     월     일

	성명(대표자) :		서명

서울특별시 청년허브 귀하

[필수4] 개인정보수집·활용동의서(단체 외 구성원)

대표자 외 개인별로 상기 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 상기 내용에 따라 동의하는
분은 다음 양식에 기입하시고 ○ 표시를, 동의하지 않는 분은 × 표시를 하시기 바랍니다.

※ 단체의 경우 대표자 및 구성원에 기재된 인원 전원의 동의가 필요합니다.

※ 인원이 10인 이상일 경우 칸을 추가해 작성하여 주시기 바랍니다.

	성명	개인정보 수집·이용 동의 여부(○, X)				서명
		1-1) 수집 및 이용 [필수]	1-2) 수집 및 이용 [선택]	2-1) 제3자 제공 [필수]	2-2) 제3자 제공 [필수]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

서울특별시 청년허브

<별지1>

활동분야 분류표

대분류	소분류
문화/예술	역사, 철학, 인문학, 사회학, 언어, 전통문화, 지역문화, 다문화, 성문화, 문화기획, 문학, 음악, 연극, 무용, 미술, 패션, 조형, 미디어아트, 평론, 문화예술교육
교육/학습	교육콘텐츠 개발 및 사업화, 자기학습, 교육봉사 및 지도
경제/공예/제조	공예품, 모델링, 제품 개발, 사회적경제
공동체/지역	도시, 지역재생, 주거, 공간운영, 공공디자인, 지역공동체, 지역교류, 국제교류
기후/생태/환경	농업, 동물보호, 환경보호, 업사이클링
IT/기술	과학, 공학, 건축, 디자인, 정보기술, 개발, 인공지능, 가상현실
미디어/출판	게임, 만화, 영화, 애니메이션, 방송, 언론, 출판
노동/정치	정치, 정책, 경제, 사회적 경제, 노동, 사업, 취업, 창업, 사회 참여, 캠페인
복지/인권	대상(성별, 지역, 계층, 장애 등), 봉사, 캠페인
기타	운동, 스포츠, 건강(신체, 정신), 야외활동, 음식, 여행, 수집