양자 리더십 훈련 프로그램 신청서
연수신청자	성 명	(한글) (영문)	소 속	신청일 기준
	전 공		직 위	신청일 기준
	연락처		이메일
현 소속기관 책임자/지도교수	성 명		소속/직위
업무/연구분야
기타 (해당자만 작성)	(삭제 후 작성) 해당 연수에 대한 외부 지원기관명/지원내용(인건비, 항공비 등)을 작성
상기와 같이 양자정보연구지원센터 양자 리더십 훈련 프로그램에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임. 프로그램 계획서 1부. 끝. 2023년 월 일 연수신청자 (인 또는 서명) 양자정보연구지원센터장 귀하

양자 리더십 훈련 프로그램 계획서
연수신청자	성 명		소 속	신청일 기준
	전 공		직 위
				신청일 기준

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지원 동기

작성 요령 (제출 시 삭제)

◦ 연수프로그램을 통해 추구하는 목표 기술

‣ 연수자가 지향하는 최종 목적과 관련한 본 연구(연수) 목표의 구체적 기술

◦ 본인의 연수 목적과 관련하여 지원 동기를 기술

‣ 연수자의 연구 및 학업 경력, 해당 분야의 연구 동향 등을 종합적으로 고려하여 구체적으로 기술

2. 현재 수행 중인 업무/연구내용 및 연수와의 관련성

작성 요령 (제출 시 삭제)

◦ 현재 수행 중인 업무/연구 분야, 주요 내용, 논문 성과 등을 기술

‣ 본 과제를 수행할 수 있는 연구 경력 및 전문성 기술

‣ 비 양자정보 전공자의 경우, 양자정보 연구 분야와의 연관된 연구 경력 기술

◦ 현재 수행 중인 업무/연구 분야와 연수프로그램의 관련성

‣ 본 연수를 통해 얻고자 하는 연구내용을 기술하고 본인이 현재 수행 중인 업무/연구 분야와의 관련성 및 연수 필요성을 기술

3. 연수 후 활동 계획 및 기대 효과

작성 요령 (제출 시 삭제)

◦ 본 연구(연수)를 수행함으로써 기대되는 효과 기술

‣ 본 연수를 통해 얻을 수 있는 노하우, 전문 기술, 의견 교환 능력 등 다양한 측면에서 연구자 본인에게 도움이 될 수 있는 부분 기술

‣ 비 양자정보 전공자의 경우, 향후 양자정보과학 분야 기여 가능성 기술

‣ 본 연수를 통해 습득한 성과 및 경험 등을 양자정보과학 분야에 활용할 계획 기술

개인정보 수집․활용 및 제공 동의서

본인은 양자 리더십 훈련 프로그램 연수생 심사 및 선발에 있어 양자정보연구지원센터가 본인의 학력, 경력, 연구 업적 등에 관한 정보를 수집 및 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인 정보 보호법」등에 따라 보호되고 있는 본인에 관한 정보 자료를 양자정보연구지원센터에 제공하는 것에 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용>

① 수집·이용 목적

가. 연수생 선정에 관한 사무 : 심사 및 선발

② 수집·이용하려는 개인정보의 항목

가. 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 전자우편, 소속, 학력(전공, 학위, 연구 분야 등) 등

나 본인은 양자정보연구지원센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때부터 양자정보연구지원센터 신진연구인력 연수프로그램 지원사업 운영 종료 후 5년까지 보유하는 것에 동의합니다.

다. 본인은 위의 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 연수 지원대상에서 제외될 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

또한, 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2023년       월       일

성 명 :                   (인 또는 서명)

양자정보연구지원센터장 귀하